Karta oceny pensjonariusza opartej na skali Barthel
Imię i nazwisko pacjenta …………………………………………………………… pesel …………………………………………………
Adres zamieszkania ………………………………………………………………………………………………………………………………………..
L/p | NAZWA CZYNNOŚCI */ | WARTOŚĆ PUNKTOWA **/ | |
1. | Spożywanie posiłków
· 0 = nie jest w stanie samo przełykać, karmiony przez zgłębnik lub gastrostomię lub jejunostomię · 5 = potrzebuje pomocy w krojeniu, smarowaniu, karmieniu doustnym · 10 = samodzielny, niezależny |
||
2. | Przemieszczanie się z łóżka na krzesło i z powrotem/siadanie
· 0 = nie jest w stanie przemieszczać się. Nie zachowuje równowagi przy siadaniu oraz siedzeniu · 5 = przemieszcza się z pomocą fizyczną jednej lub dwóch osób, może siedzieć · 10 = samodzielny |
||
3. | Utrzymanie higieny osobistej
· 0 = nie jest w stanie wykonać żadnych czynności higienicznych · 5 = potrzebuje pomocy przy wykonywaniu czynności higienicznych · 10 = samodzielny przy myciu twarzy, czesaniu się, myciu zębów, także z zapewnionymi pomocami |
||
4. | Korzystanie z toalety (WC)
· 0 = nie korzysta w ogóle z toalety · 5 = potrzebuje pomocy przy korzystaniu z toalety · 10 = samodzielny w dotarciu do toalety oraz w zdejmowaniu i zakładaniu części garderoby |
||
5. | Mycie i kąpiel całego ciała
· 0 = kapany w wannie przy pomocy podnośnika · 5 = wymaga pomocy · 10 = samodzielny |
||
6. | Poruszanie się po powierzchniach płaskich
· 0 = w ogóle nie porusza się · 5 = porusza się na odległość do 50m za pomocą sprzętu wspomagającego i z pomocą co najmniej jednej osoby · 10 = samodzielny, niezależny w poruszaniu się na odległość powyżej 50m, także z użyciem sprzętu wspomagającego |
||
7. | Wchodzenie i schodzenie po schodach
· 0 = nie jest w stanie wchodzić i schodzić po schodach nawet z pomocą innej osoby · 5 = potrzebuje pomocy fizycznej asekuracji · 10 = samodzielny |
||
8. | Ubieranie się i rozbieranie
· 0 = potrzebuje kompleksowej pomocy innej osoby · 5 = potrzebuje częściowej pomocy innej osoby · 10 = samodzielny, niezależny, także w zapinaniu guzików, zamka, zawiązywanie sznurowadeł |
||
9. | Kontrolowanie stolca/zwieracza odbytu
· 0 = nie panuje nad oddawaniem stolca · 5 = sporadycznie bezwiednie oddaje stolec · 10 = kontroluje oddawanie stolca |
||
10. | Kontrolowanie moczu/zwieracza pęcherza moczowego
· 0 = nie panuje nad oddawaniem moczu · 5 = sporadycznie bezwiednie oddaje mocz · 10 = kontroluje oddawanie moczu |
||
WYNIKI KWALIFIKACJI ***/ |
………………………………………….
data, pieczęć, podpis lekarza i pielęgniarki
*/ w punktach 1-10 należy wybrać jedną z możliwości najlepiej opisującą stan pacjenta i podkreślić
**/ wpisać wartość punktową przypisaną wybranej możliwości
***/ w ramce wpisać uzyskaną sumę punktów